Insuficiência Tricúspide

A Insuficiência Tricúspide pode ocorrer isoladamente ou em associação a Valvopatias mitral e aórtica. Pode ocorrer ainda associada a cardiopatias congênitas como o defeito do septo interventricular ou do septo atrioventricular, atresia pulmonar com septo ventricular íntegro, anomalia de Ebstein, mixoma do átrio direito.

 

A Insuficiência Tricúspide pode ser ainda sequela de Endocardite tricúspide, que acomete mais usuários de drogas endovenosas e pacientes com cateteres venosos por tempo prolongado (como cateteres de diálise ou quimioterapia). Mais raramente pode ser associada a cor pulmonar por hipertensão pulmonar, a infarto inferior, esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, entre outros.

 

O pulso jugular exuberante e o sopro sistólico em borda externa inferior esquerda são achados comuns no exame físico. Aumento do volume abdominal por ascite e edema de membros inferiores surgem com a evolução da doença. O fígado apresenta pulsatilidade palpável.

 

 

O quadro clínico mostra cansaço, fadiga, fraqueza, sensação de empachamento gástrico (causado pela ascite) e edema periférico. O edema de membros inferiores é marcante. Nos estágios avançados, emagrecimento, caquexia e icterícia podem aparecer, devido à cirrose cardíaca.

 

O diagnóstico complementar pode ser feito por cateterismo cardíaco (ventriculografia direita), ecocardiograma e ressonância magnética do coração. O Ecocardiograma transtorácico simples é bastante suficiente. A ressonância traz mais detalhes que permitem traçar o prognóstico de recuperação do ventrículo direito. Além da estimativa do grau do refluxo tricúspide, é importante a medida do anel tricúspide. O anel tricúspide dilatado não retorna ao tamanho normal com a cirurgia mitral isolada ou medicações otimizadas.

 

 

São quatro os diferentes tratamentos para a Insuficiência Tricúspide. O cirurgião cardíaco escolhe o mais adequado para cada paciente. São eles:

 

 

• Anuloplastia redutora com sutura pela técnica De Vega — sutura semi-circular — técnica simples que permite eficiente redução do anel tricúspide. Existem relatos de recidiva da Insuficiência Tricúspide com esta técnica;

 

 

 

• Anuloplastia redutora com anel — utiliza um anel semi-fechado com abertura para a porção septal do anel tricúspide, região delicada aonde passa on nó atrioventricular, e sutura equivocada nesta região pode provocar bloqueio atrioventricular;

 

 

 

• Troca de válvula tricúspide por prótese, geralmente biológica. Neste caso, os folhetos da tricúspide são excitados preservando parte do folheto septal para permitir a sutura da prótese sem lesar o nó atrioventricular. Prótese biológicas são a preferência porque apresenta duração bem mais longa quando colocadas nesta posição e porque a prótese mecânica apresenta muita trombose quando na posição tricúspide.

 

 

 

• TRIC VALVE é uma técnica de tratamento para Insuficiência Tricúspide sintomática que não aborda a válvula tricúspide em si. O conceito deste tratamento é evitar a onda de refluxo na circulação sistêmica e os demais danos que ela causa, como cirrose hepática, ascite, edema de membros inferiores. Consiste em implante duas válvulas semelhantes à TAVIs na cava superior e na cava inferior próximo ao átrio direito. Desta forma o refluxo valvar sobrecarrega e dela o átrio direito, mas não atinge o resto do organismo. É uma opção rápida, minimamente invasiva e segura para pacientes que precisam deste tratamento e que consideramos que não suportaria uma cirurgia convencional ou mesmo mini-invasiva.

 

 

A anuloplastia atende a maioria dos casos e até 97% dos pacientes ficam livres de reoperações em três anos. Casos específicos podemos necessitar de reoperação ou de troca valvar por prótese logo como primeira escolha.

 

Os acessos cirúrgicos para a cirurgia da válvula tricúspide são três:

 

 

• Esternotomia mediana é o acesso mais clássico. Permite acesso rápido e seguro. Ótimo para cirurgias combinadas, especialmente com revascularização do miocárdio ou troca valvar aórtica;

 

 

 

• Toracotomia lateral direita é um acesso muito seguro. Permite cirurgia combinada com plastia ou troca mitral, fechamento de comunicação interatrial (CIA) ou ablação de fibrilação atrial (FA). O bloqueio anestésico dos nervos intercostais promovem boa analgesia. É bem mais estética que a esternotomia;

 

 

 

• Cirurgia minimamente invasiva ou Mini-toracotomia. Oferece excelente visão para a válvula tricúspide. Permite abordagem conjunta da mitral, de CIA e ablação de FA. Permite tanto a plastia como a troca valvar tricúspide. Necessita de uma pequena incisão na virilha direita para utilização da artéria e veia femorais como acesso para circulação extracorpórea. É bastante estética e permite retorno rápido às atividades habituais como trabalho e esporte.

 

 

O risco da cirurgia é usualmente baixo. Disfunção hepática grave (escore de MELD acima de 15), hipertensão pulmonar grave refratária a vasodilatadores e disfunção de ventrículo direito importante podem contra-indicar a cirurgia. A troca valvar tricúspide tem mortalidade geral baixa, variando de 2 a 10%, dependendo do perfil do paciente. As reoperações e o status funcional do paciente podem levar a mortalidades mais elevadas. O bloqueio atrioventricular é outra complicação que precisa ser monitorada e pode ocorrer em até 10% dos pacientes que realizam a troca tricúspide por prótese.

 

Em resumo, pacientes com Insuficiência Tricúspide importante sintomática têm indicação de cirurgia. A patologia pode ser simples ou complexa, dependendo da presença de hipertensão pulmonar grave, cirrose hepática grave, idade avançada e fragilidade, ou doença cardíaca multivalvar associada. A avaliação pelo cirurgião cardíaco especializado é indispensável. A técnica minimamente invasiva oferece resultado mais estético, reabilitação mais rápida, menos sangramento e menor risco de infecção.

 

Fonte fotográfica: Wikipedia. https://en.m.wikipedia.org/wiki/File:Combinpedal.jpg

Licença: Own work, James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en, via Wikimedia Commons

 

Fonte fotográfica: Wikipedia. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diagram_showing_fluid_in_the_abdomen_CRUK_123.svg

Licença: Cancer Research UK, CC BY-SA 4.0 - https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, via Wikimedia Commons

 

 

Consulte o médico regularmente. Exames médicos de rotina ajudam a identificar problemas cardíacos precocemente.

 

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